今天让我们一起跟随金山病理诊断中心戴军专家，了解一例关于甲状腺罕见肿瘤-上皮样肉瘤的病理诊断案例剖析。

7月中旬，金山病理石家庄实验室接收到一例右侧甲状腺切除病例。情况如下：患者为男性，49岁，因“发现甲状腺肿瘤”入院治疗。CT结果示甲状腺右叶占位；右叶下缘软组织肿块，局部似与甲状腺分界不清，考虑甲状腺来源病变与颈部肿大淋巴结鉴别。入院后安排右侧甲状腺部分切除术，术后病理标本送检金山病理石家庄实验室。

右侧甲状腺：灰红组织1块，大小7×5×3.5cm，切面结节2个，其一直径3.5cm，切面灰白，其二直径2.3cm，切面灰黄灰白，包膜均完整。

A.肿瘤边界较清；B.细胞呈不规则巢团状生长，局部呈结节状；C.肿瘤细胞胞浆较丰富，嗜酸性；D.细胞核大、空泡状，核仁明显，核分裂象易见；E.间质淋巴细胞浸润；F.可见灶状坏死。

镜下形态为恶性肿瘤，我们考虑需要鉴别甲状腺癌（包括甲状腺间变性癌、甲状腺低分化癌、髓样癌等）、甲状旁腺腺癌、恶性黑色素瘤、恶性间皮瘤、肉瘤、转移性癌等，增加免疫组化标记协助诊断。

阳性：CK、Vimentin、Ki-67（约15%+）。

阴性：PTH、TG、TTF-1、PAX-8、Calcitonin、Syn、CgA、INSM1、HMB-45、S-100、Melan-A、Calretinin、MC、CK5/6。

结合免疫组化结果，可排除甲状旁腺腺癌、恶性黑色素瘤、恶性间皮瘤、甲状腺低分化癌、髓样癌等，需进一步鉴别甲状腺间变性癌、上皮样横纹肌肉瘤、假肌源性血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤、恶性肾外横纹肌样瘤、上皮样肉瘤、滑膜肉瘤、肾髓质癌转移等。

阳性：CD34、INI-1缺失；

阴性：OCT-4、CD31、MyoD1、Myogenin、SS18-SSX、SALL-4。

结合两次免疫组化结果，我们初步考虑为上皮样肉瘤。于是加做SMARCB1基因检测。

SMARCB1阳性纯合性缺失

上皮样肉瘤形态及免疫组化特征：

上皮样肉瘤（ES）由多边形上皮样细胞混合数量不等的梭形细胞组成,胞浆呈深嗜伊红色,瘤细胞常呈结节状和花环样排列,结节中央可见坏死、出血或玻璃样变性。

上皮样肉瘤可分为远端型（经典型）和近端型，远端型（经典型）多见于青少年，主要位于四肢的末端，手腕部多见，少数可发生在头颈部；近端型多见于中年患者，主要发生于盆腔、躯干和臀部，其次为大腿、头颈部、远端肢体等；需要注意的是，近端型及远端型的划分主要依据是肿瘤镜下形态学特征，远端型（经典型）主要以梭形细胞为主，而近端型主要以上皮样细胞为主。

上皮样肉瘤远端型及近端型均可发生于头颈部，有文献报道，近端型较少见，我们这一例为近端型上皮样肉瘤，并且发生在甲状腺是更为少见的。

上皮样肉瘤可表达上皮（CK、EMA等）及间叶（Vimentin）的标记，约半数可表达CD34,但不表达CD31，并且大于90%的上皮样肉瘤会出现INI-1/SMARCB1缺失。近年来，也有发现INI-1保留的上皮样肉瘤，但可能显示具有SWI/SNF复合体其他亚基的突变，特别是年龄较大的患者：如：SMARCA4、SMARCC2、SMARCC1丢失等。

有研究发现，INI1阳性的近端型ES多表现横纹肌样形态，生物学行为比INI1缺失者更具侵袭性。

上皮样肉瘤因为疾病特点和表现，极易误诊和漏诊，因此，鉴别诊断非常重要。

1. 上皮肉瘤样血管内皮细胞瘤：

与上皮样肉瘤的主要诊断区别为病理检测可以发现胞质内空泡，细胞核异型性不明显，且缺少坏死。肿瘤细胞表达CD31、FLl-1，而不表达CD34。上皮肉瘤样血管内皮细胞瘤缺少远处转移，预后较好。

2.无色素型恶性黑色素瘤

肿瘤多累及表皮和黏膜，免疫组化表达HMB-45、S-100，以上在上皮样肉瘤成阴性表达；黑色素瘤不表达CK，且在电镜下可发现黑色素小体。

3.多形性横纹肌肉瘤

该肿瘤好发年龄50-60岁，一般只发生于下肢深部软组织，临床表现为快速发展的疼痛性肿块，由未分化圆形至梭形细胞及胞质明显嗜酸的梭形、蝌蚪形和球拍样多边形细胞构成， 瘤细胞表达MyoD、desmin，不表达CK和EMA。

4.滑膜肉瘤

滑膜肉瘤大多发生于下肢大关节附近，如膝关节。其中双相性滑膜肉瘤有上皮样成分，但镜下可见梭形细胞成分。近端型上皮样肉瘤多数缺少梭形细胞成分，可鉴别。

但是，单相上皮样滑膜肉瘤及上皮样肉瘤伴经典型特征时，鉴别相对困难，常导致混淆和误诊。免疫组化有助于鉴别。滑膜肉瘤弥漫表达Bcl-2，部分表达CD99、CD56，一般不表达CD34。单相上皮样滑膜肉瘤可出现CK阳性表达，但是比较近端性上皮样肉瘤，相对局限。

5.上皮样组织细胞瘤

为一种少见的良性纤维组织细胞瘤，与近端型上皮样肉瘤鉴别，肿瘤表浅，主要位于真皮层，呈膨胀性生长，境界清楚。组织学细胞分布均匀，大小一致，镜下可鉴别。

6. 低分化鳞癌和腺癌

原发性癌可与表皮及皮下附属组织存在关联，呈鳞状细胞或腺样分化。免疫组化vimentin、CD34阴性表达，可作为鉴别。

转移性癌可与表皮及皮下附属组织无关联，鉴别主要依赖免疫组化，vimentin、CD34阴性表达及临床上存在原发病灶。另外，vimentin阳性的癌为肉瘤样癌，可见梭形细胞成分有助鉴别。

7. 其他

此外，上皮样横纹肌肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤、上皮样间皮瘤、间变性大细胞淋巴瘤等，也需与上皮样肉瘤进行鉴别。免疫组化检测MyoDl、CDll7、MSA、 SMA、desmin、calretinin、CK5/6等多数阴性表达有助于鉴别。

手术是上皮样肉瘤最常见的治疗方法，除手术治疗外，还可采用其他治疗方法，包括化疗、放疗及靶向治疗。

大部分肿瘤有SMARCB1/INI-1的丢失，SMARCB1/INI-1丢失导致EZH2(Zeste基因增强子同源物 2)的异常激活；2020年，针对EZH2抑制剂氢溴酸泰泽司他(tazemetostathydro-bromide)被FDA批准用于治疗不能手术切除的，16岁及以上伴有转移或部分晚期的上皮样肉瘤患者，为此类患者带来新的治疗方法。