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乳腺腺肌上皮肿瘤是一种由腺上皮细胞和肌上皮细胞增生形成的双相肿瘤，文献多以病例报告和小样本系列研究的形式。由于该疾病较少见且形态学表现多样，故临床病理诊断中容易误诊，这给肿瘤的预后评估和临床治疗带来挑战。
今天让我们跟随金山妇产病理亚专科江庆萍教授，深入了解这一病例的诊断过程。
江庆萍
医学博士，主任医师，教授
石家庄市高层次卫生重点人才，国际妇科病理学会委员，中华医学会病理学分会女性生殖学组委员，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会委员，河北省医师协会病理医师分会妇科组组长，河北省医学会病理学分会副主委，河北省基层医学学会细胞病理与分子诊断专委会副主委，河北省临床医学会病理学会分会副主委，石家庄市医学会病理学分会主委。多年从事临床病理及科研工作，专注于妇产科病理学。
金山石家庄病理实验室在2023年6月接收到一例乳腺肿物病例。患者为46岁女性，以主述“发现右乳肿物半年余”入院治疗。
肿物约拇指头大小，且随经期周期性变化，伴少许疼痛。专科查体：双侧乳房对称，无乳头内陷，无乳头溢液，无橘皮样改变，右乳外上象限乳头旁可扪及一大小约2.5cm×2cm肿物，质稍硬，边界清晰，活动度好，有压痛。
术前乳腺B超提示：乳腺实性病灶（纤维腺瘤或腺病可能，BI-RADS：3类）。入院后安排乳腺肿物切除术，术后病理标本送检：金山。
肉眼所见：
送检肿物一个，大小2.5×2×1.5cm，切面灰白，包膜完整。
镜下所见：
肿瘤弥漫/结节状生长，可见不规则腺样区和实性区，局灶见乳头状生长，各种区域穿插生长；
实性区大部分细胞呈梭形，部分细胞胞浆透亮，腺样区和乳头区细胞呈上皮样；
细胞轻-中度异型；
局灶见浸润性生长；
可见少量核分裂象（＜3个/10HPF）。
免疫组化结果：（显示有腺上皮及肌上皮2种成分）
肌上皮标志物：P63（+），Calponin（+），S-100（+），Actin（+），Caldesmon（+），CK14（+），CK5/6（+）
腺上皮标志物：CK8/18（+），CD117（+），CK14（+），CK5/6（+）
其他：ER（少数+），PR（少数+），HER-2阴性（0），E-Cadherin（+），P53（野生型），GATA3（+），Ki-67（约5%+）
病理诊断：腺肌上皮肿瘤
该类肿瘤包括从良性到恶性病变的一系列谱系。
腺肌上皮肿瘤形态学诊断要点：
两种成分：腔面腺上皮细胞+明显增生的肌上皮细胞。
低倍镜组织学形态：分叶状、管状、梭形细胞、乳头状、腺病样变型、混合形式。
细胞学形态：①腺上皮细胞：可有大汗腺化生、鳞状细胞化生、皮脂腺分化、黏液上皮化生。②肌上皮细胞：异质性改变可有多种形态，胞浆透明样、梭形、上皮细胞样、浆细胞样、基底细胞样。
间质：胶原化间质、软骨黏液样间质、可有钙化。
伴随现象：可伴有梗死（与肿瘤性坏死鉴别）。
肿瘤性腺上皮、肌上皮均可发生恶变。
非典型腺肌上皮瘤（Atypical adenomyoepithelioma）
当肿瘤具有部分但并非全部恶性特征时诊断为非典型腺肌上皮瘤。
• 满足以下所有条件诊断恶性腺肌上皮瘤
• 满足部分条件诊断非典型腺肌上皮瘤
①腺上皮或肌上皮成分过度生长
②细胞重度异型
③浸润性生长
④核分裂象（＞10个/10HPFs）
⑤肿瘤性坏死、出现卫星结节
恶性腺肌上皮瘤（Malignant adenomyoepithelioma, M-AME）：
• 可看到经典腺肌上皮瘤（AME）区域，恶性表现：满足以上5条诊断标准，恶变成分如下：
①腺上皮恶变：浸润性乳腺癌（非特殊类型）、浸润性小叶癌、特殊类型的乳腺癌。
②肌上皮恶变：以肌上皮癌特征为主（梭形及上皮样肌上皮细胞过度生长，胞浆透亮或嗜酸性，核异型，核分裂象易见）。
③腺上皮和肌上皮同时癌变：罕见，通常以恶性肌上皮成分为主（具有双相细胞类型是与化生性癌相鉴别的关键）。
④鳞状细胞癌、低级别腺鳞癌、梭形细胞癌、癌肉瘤及产基质的癌均有报道，需要充分取材仔细寻找AME区域。
本例：有腺上皮和肌上皮双向分化，细胞轻-中度异型，核分裂象＜3个/10HPF，但局灶见浸润性生长。不能全部满足前面所述的腺肌上皮瘤恶变的所有标准。
最终诊断：（右乳肿物）乳腺非典型腺肌上皮瘤。
鉴别诊断：
非特殊类型浸润性癌：可排列呈腺样、巢团状或实性片状结构，但肿瘤成分中无肌上皮存在，免疫标记肌上皮标志物可予以排除。
叶状肿瘤：纤维上皮性肿瘤，通常体积较大，可见到特征性结构如分叶状结构、拉长的裂隙状腺体、袖套现象等。有间质细胞大量增生。本例未见明显分叶状结构，且实性区域表达上皮细胞标记，故可排除。
腺样囊性癌：为上皮和肌上皮双相分化的肿瘤，具有筛状、小管状及实性结构，存在真假两种腺腔，而腺肌上皮肿瘤为腺上皮构成的真性腺腔；腺样囊性癌常常表达CD117，且伴 MYB 基因重排可予以鉴别。
伴有肌上皮增生的导管内乳头状瘤：乳头状结构更明显，增生的肌上皮细胞通常呈散在局灶性分布，形态较单一；腺肌上皮瘤肌上皮增生更显著，形态较多样。
乳腺多形性腺瘤：乳腺多形性腺瘤形态与涎腺多形性腺瘤相似，有明显的软骨黏液样间质，双相肿瘤细胞相对不明显。
治疗与预后：
良性的AME常常预后较好，只需要将整个肿块切除即可，但也有缺乏非典型性的病例出现远处转移的报道，因此2019版WHO认为，最好将AME视为低度恶性潜能的肿瘤。
非典型性AME可以局部复发，目前多采取肿块完整切除并保证手术切缘阴性即可，主要目的为减少其局部复发的风险，术后无需放化疗等。
恶性的AME可以局部复发及远处转移，可转移至肺、甲状腺、骨、脑、心脏甚至肾脏等，预后较差，因此常选择全乳切除或者局部扩大切除，术后再根据肿瘤内的恶性成分选择相应的后续治疗。